DALŠÍ INFORMACE/ Urolitiáza

Urolitiáza (dále UL) je patologická mineralizace postihující močový trakt. Je typickým multifaktoriálním onemocněním. V České republice trpí touto nemocí asi 1 % obyvatelstva, v Anglii 4 % a v Saudské Arábii se udává 20 % postižených obyvatel ve stáří sedmdesáti let. U dětí je výskyt obecně nízký. Andersen (1973) rozděluje příčiny vzniku urolitiázy na vnitřní a vnější. Vnitřní zahrnují rasové, etnické, rodinné a vrozené fyziologické či anatomické předpoklady. K vnějším patří vliv klimatu, příjem tekutin, stravovací návyky v rodině a v rámci populace, dále obsah stopových prvků ve vodách a ve stravě a druh zaměstnání.

A. Vnitřní faktory

Dědičnost

Rodinný výskyt urolitiázy je znám již dlouho (Gram, 1932). Geneticky podmíněná onemocnění, která jsou komplikována tvorbou kamenů jsou například cystinurie, renální tubulární acidóza, některé formy litiázy z kyseliny močové, primární hyperoxalurie a syndrom idiopatické kalciové litiázy. Přesná specifikace genetických poruch je však náročná a rozvíjí se až v poslední době. Známá je u cystinurie, renální tubulární acidózy, xantinurie, 2,8-dihydroxyadeninurie, Lesch-Nyhanova syndromu. U primární hyperoxalurie byl již specifický enzymatický defekt definován a u některých pacientů typu 1 primární hyperoxalurie se ukázalo, že spočívá v chybné lokalizaci enzymu v mitochondrii místo v peroxizomu. Syndrom idiopatické kalciumoxalátové urolitiázy se zdá být autosomálně dominantní. Všeobecně je znám nízký výskyt UL u severoamerických indiánů, u černošské populace v Africe a Americe, stejně jako u cikánské v Evropě. Na druhé straně se zřejmá dědičná závislost promítá do vysoké incidence UL v chladném pásmu u Euroasiatů. Vyšší výskyt kamenů močového měchýře je obecně spojován se zeměmi s nízkou úrovní hospodářství. Zajímavé je, že při zlepšení podmínek dojde pouze ke změně lokalizace UL z dolního do horního močového traktu. Je zřejmé, že vrozené dispozice jsou důležitým základem pro vznik onemocnění nebo naopak odolnosti vůči němu.

Věk a pohlaví

Většina pacientů se setkává s první atakou onemocnění v druhé dekádě života, s maximen incidence od třetí do páté dekády. Věk se promítá i do kvalitativního složení konkrementů. V dětském věku například převažuje weddellit nad whewellitem, setkáváme se také s časnou manifestací metabolicky podmíněné litiázy (cystin). Recidivou je ohroženo 67 % mužů nemocných idiopatickou UL a dochází k ní nejčastěji během 1,5 - 8 let. U žen je urolitiáza rozložena vzhledem k věku rovnoměrně a ženy tvoří asi jednu třetinu z celkového počtu nemocných. Tento nižší výskyt onemocnění se vysvětluje ochranným faktorem nízké hladiny sérového testosteronu a zároveň vyšší koncentrací citrátů v moči. Kameny v horním močovém traktu jsou u žen většinou spojeny s chronickou infekcí nebo s metabolickou poruchou (hyperparathyreoidismus, cystinurie). Celosvětově většina urolitiázy horního močového traktu u mužů patří k idiopatické kalciové litiáze či k litiáze z kyseliny močové. V dětském věku se urolitiáza objevuje vzhledem k pohlaví stejnoměrně.

B. Vnější faktory

Geografie

Vedle dědičnosti, věku a pohlaví je geografie důležitým faktorem. Mnoho autorů dokládá nízký či vysoký místní výskyt tohoto onemocnění. Zvýšení je zřejmé v horských oblastech, v aridním a tropickém klimatu. K oblastem s vyšší incidencí urolitiázy patří Británie, Skandinávie, střední Evropa, Středozemí, sever Indie a Pákistán, část Malajsie a Čína. V USA patří k těmto oblastem severozápad, jihozápad a jihovýchod. Naopak nízký výskyt litiázy je znám ze Střední a Jižní Ameriky a stejných částí Austrálie. S místem výskytu se mění také kvalitativní složení kamenů. V České republice je například vyšší výskyt litiázy z kyseliny močové oproti západní Evropě (je soustředěn na jih Moravy - v okolí Kyjova a Valtic je až 50 %, v Jihlavě již pouze 8 %), podobně je tomu v Izraeli a v Chicagu, USA (pozn. toto město je známo silnou českou menšinou!). V Indii jsou kameny tvořeny převážně oxaláty a apatitem, kyselina močová a močan amonný jsou vzácné. Na jihu Afriky bylo nalezeno 53 % oxalátů a fosfátů, zbývající kameny se skládaly ze struvitu. Závěrem lze říci, že existují výrazné geografické rozdíly v četnosti a složení konkrementů. Zároveň je však patrný význam vrozené dispozice - schopnosti individua zachovat si náklonnost k tvorbě kamenů nezávisle na změně prostředí.

Vliv klimatu a ročního období

Je těžké nalézt přímý vliv klimatu na výskyt urolitiázy. Mnoho autorů však udává pozitivní korelaci incidence kamenů s nejteplejšími měsíci roku. Její vrchol následuje měsíc až dva po výskytu nejvyšších ročních teplot. Tato fakta jsou zdůvodňována větším vypařováním v horkém období a nárůstem koncentrace moči a její kyselosti, dále pak vlivem slunečního záření.

Příjem vody

Tento faktor bývá hodnocen za dvou pohledů: 1. objem přijaté vody a její ztráty perspirací a respirací 2. z hlediska minerálního složení vody v daném regionu. 1. Pozitivní vliv zvýšeného příjmu vody na velmi významné snížení incidence urolitiázy byl prokázán v statistických experimentálních studiích (Izrael: cca 1050 ml moči denně - výskyt v 0,07 % populace, 750 - 850 ml = výskyt v 1,80 %). U britského námořnictva vedla zvýšená diuréza z 800 na 1200 ml denně k snížení výskytu urolitů o 86 %. Obecně se pro litiatiky doporučuje minimální objem moče 2l za den (hustota pod 1,010). Pitný režim má být 250 ml tekutiny (ne mléčné) při každém jídle, mezi jídly a v noci a vždy po nočním močení. 2. Minerální složení vody ovlivňuje tvorbu konkrementů. Byl popisován vliv zinku, který působí jako inhibitor tvorby kalciové litiázy (podobně jako hořčík). Názory na vliv tvrdosti vody jsou kontroverzní a je třeba více studií na toto téma.

Strava

Některé potraviny silně ovlivňují incidenci močových kamenů, protože zvyšují vylučování kamenotvorných látek do moči. Diskutovány jsou zvláště proteiny, oxalát, fosfáty a vápník, sodík, citrát, vláknina, sacharidy, tuk, hořčík, alkohol, kyselina askorbová, pyridoxin a vitamín D.

• PROTEINY - je prokázána pozitivní korelace mezi vysokým příjmem proteinů a incidencí močových kamenů. Naopak vegetariánská strava přes vyšší dávky oxalátů bývá spojena s nízkým výskytem urolitiázy. Po dávce proteinů dochází ke zvýšení rychlosti glomerulální filtrace, kalciurie, oxalurie, urikosurie a metabolické acidózy a ke snížení citráturie. Nebylo přitom zjištěno zvýšení ionizovaného sérového kalcia. Předpokládá se, že přechodná metabolická acidóza může zvýšit resorpci vápníku z kostí a zvýšit jeho filtraci přes glomeruly. Vyšší kyselost inhibuje jeho reabsorpci v distálním tubulu. K nízké reabsorpci vápníku napomáhá také komplexace se sulfáty (jejich obsah je zvýšen díky síru obsahujícím aminokyselinám živočišných proteinů). Kalciurie po dávce proteinů bývá vyšší u litiatiků než u kontrolní skupiny. Zvýšená urikosurie také zvyšuje riziko kalciumoxalátové litiázy (teorie epitaxe, vychytání inhibitorů), dále přispívají hyperoxalurie, nízké pH a hypocitraturie. Závěrem lze říci, že nižší dávky proteinů (zvláště živočišných) jsou doporučeny u všech typů litiáz.
  
• CITRÁTY - jsou přirozeným inhibitorem, tvoří s vápníkem dobře rozpustné komplexy a snižují tak relativní nasycení moče vzhledem ke kalciumfosfátu a kalciumoxalátu. Teoreticky všechny intestinální citráty jsou přeměněny na bikarbonáty. Výsledná metabolická alkalóza vede ke zvýšené exkreci citrátů do moče. Renální exkrece citrátů závisí na sérovém pH. Alkalóza ji zvyšuje a acidóza snižuje. Incidence hypocitráturie je u litiatiků 15-50 %.
  
• VLÁKNINA - kontrolní studie ukázaly, že při použití rýžových otrub je možno dosáhnout poklesu tvorby kamenů u hyperkalciurických pacientů. Při hodnocení oxalurie a fosfaturie je třeba zohlednit zdroj vlákniny, jinak dochází ke kontroverzním výsledkům. Obsah oxalátů je nejvyšší u pšeničných otrub (240 mg/100 g), následují rýžové, sójové a kukuřičné otruby (7mg/100 g). Není známo zda může příjem vlákniny působit jako ochranný faktor proti vzniku urolitiázy.
  
• SACHARIDY - ovlivnění urolitiázy konzumací sacharidů nebylo prokázáno.
  
• TUKY - experimenty dokazují, že zvýšeným obsahem tuků ve stravě dochází k poklesu hodnot vápníku a oxalátů, ale i hořčíku a citrátů v moči. Mechanismus tohoto jevu není dostatečně prostudován a riziko urolitiázy nebylo stanoveno.
  
• HOŘČÍK - váže střevní a močové oxaláty za vzniku komplexu, který je mnohem rozpustnější než kalcium-oxalát a snižuje tak riziko kalciumoxalátové litiázy.
  
• DRASLÍK - jeho nedostatek je spojován s vyšší kalciurií. Neexistují však studie, které by prokázaly pozitivní vliv podávání draslíku na riziko urolitiázy.
  
• FOSFÁTY - jejich vyšší příjem se odráží ve vyšším obsahu v moči a poklesem močového kalcia. Tento efekt se využívá u absorpční a renální hyperkalciurie. Naopak podáváním látek, které vážou střevní fosfáty (Al antacida) může být pozitivně ovlivněna struvitová litiáza.
  
• ALKOHOL - alkoholické nápoje často obsahují vápník, oxaláty, a guanosin, který je metabolizován na kyselinu močovou. Náhlé zvýšení alkoholu v krvi je spojeno se zvýšením vápníku, magnézia a kortizolů (demineralizace kostry) v moči a poklesem pH. Sérové kalcium a anorganické fosfáty se nemění. Mezi konzumací alkoholu a hyperurikémií a hyperurikosurií je lineární vztah. Incidence močových konkrementů u chronických alkoholiků nebyla studována. Proti litogenním faktorům působí zvýšená diuréza a magneziurie. Na základě dostupných informací lze konstatovat, že mírná konzumace alkoholu není rizikovým faktorem urolitiázy.
  
• VITAMÍN C - je metabolizován na oxalát. Údaje o jeho vlivu na oxalurii se různí. Je to patrně obtížným stanovením oxalátu v přítomnosti askorbátu. Některé práce dokládají zvýšení oxalurie, v jiných nebyl nalezen rozdíl.
  
• PYRIDOXIN - jeho nedostatek způsobuje vyšší produkci oxalátů a oxalurii.
  
• VITAMÍN D - vápníková homeostáza je řízena parathormonem, kalcitoninem a vitamínem D. Nehledě na přímý vztah mezi obsahem D vitamínu v plazmě a exkrecí vápníku nebyla nalezena data prokazující vyšší výskyt urolitiázy po delším slunění nebo vyšším příjmu D vitamínu.

Na vytvoření konkrementu se mohou podílet i náhlé potravní výkyvy. Např. velké množství worcestrové omáčky, mléčných výrobků (sýry, zmrzlina) a jednostranná vegetariánská strava. Je známo, že obsah látek se může měnit i u jednoho druhu potraviny v závislosti na jejím zdroji. V Thajsku byly zaznamenány více než 50 % rozdíly v obsahu oxalátů u zeleniny z různých oblastí. Urolitiáza je systémové onemocnění, které lze v mnoha případech ovlivnit dietou. Vyhodnocení stravovacích návyků u každého pacienta je velmi důležité.

Zaměstnání

Většina autorů se shoduje, že sedavé zaměstnání souvisí s vyšším výskytem urolitiázy. Např. u britského námořnictva bylo více nemocných mezi kuchaři a strojníky než v aktivnější skupině mužstva. Zde se jistě také promítlo horké pracovní prostředí. Mates referoval o vyšším výskytu onemocnění v průmyslových částech na rozdíl od zemědělských a pohraničních oblastí.(S chutí se také cituje jeho zjištění, že "v Československu koreluje vysoká konzumace piva a másla s minimálním výskytem urolitiázy".) Závěrem můžeme konstatovat že největší vliv na výskyt urolitiázy mají tyto faktory: příjem tekutin, dědičnost, prostředí, věk, pohlaví, močové infekce, metabolická onemocnění a složení stravy.